Huisartsenpraktijk Alphen

Wij heten u welkom op de website van Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Alphen. Ons motto is, samenwerking maakt sterk! Binnen onze apotheek en huisartsenpraktijk kunt u verschillende disciplines vinden. Eerstelijns zorg onder een dak in Alphen! Wij staan voor u klaar als u vragen heeft over medische en farmaceutische zorgvragen.

Huisartsenpraktijk Alphen Sligtmaan 2 5131GC Alphen
Tel:013-5081005
Spoed buiten openingstijden: 085 536 03 00

Reisadvies

Voor veel reisbestemmingen worden vaccinaties en/of medicijnen geadviseerd, soms is vaccinatie zelfs verplicht. Laat u dus tijdig (minstens 6 weken voor vertrek) informeren over het land waar u naar toe reist.

Reisadvies formulier en afspraak maken

Wanneer u informatie over vaccinaties en reisadviezen wilt hebben, kunt u hieronder ons reisadviesformulier invullen en versturen.
Aan de hand van het ingevulde formulier zullen wij uitzoeken welke medicijnen en/of vaccinaties u nodig heeft.

Kosten reisadvies

Aan het reisadvies zijn kosten verbonden. Dit bedraagt 50 euro per persoon. Dit omvat de volledige reisadvisering, het recept en het consult. Tevens is inbegrepen een inentingspaspoort. Dit is exclusief de geadviseerde medicatie / vaccinatie.
Deze kosten kunnen, afhankelijk van uw ziektekostenverzekering, vergoed worden. U krijgt tijdens het consult een rekening die u bij ons mag afrekenen en die u bij de verzekeraar kunt indienen.

Geneesmiddelen mee op reis

Wanneer u op reis gaat en een geneesmiddel meeneemt dat onder de opiumwet valt moet u hiervoor een officiële verklaring aanvragen. Onder de opiumwet vallen o.a. slaap- en kalmeringsmiddelen, morfine en ADHD middelen.

Let op: regel dit ruim voor uw vertrek, houdt u rekening met 6 weken; voor het tekenen van het formulier moet u rekening houden met ca. 2 werkdagen. Het CAK heeft ca. 4 weken nodig voor het verwerken van het getekende formulier.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord